夢の子クラブ体験プレイ申込書


　　2月21日（火）の体験プレイに申し込みます。
ふ　　り　　が　　な  
お 子 様 の 名 前
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　性別　　　　男　　・　　女
お子様の生年月日 　平成　　　　年　　　　月　　　　日
ふ　　り　　が　　な

保　護　者　名
　　　　　
住　　　　　 　 　　所
 〒


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　島内　　・　　島外　）
ご連絡先ＴＥＬ・ＦＡＸ